طرحی که به‌جای سلامت وزارتخانه را متحول کرد

روزنامه فرهیختگان: پس از روی کار آمدن دولت روحانی، از اوایل اردیبهشت سال ۹۳ طرح تحول سلامت کلید زده شد. برآورد‌های اولیه این بود که با کاهش هزینه‌های پرداختی مردم در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی دولتی، بخش اصلی بار مالی از دوش مردم برداشته خواهد شد. گرچه در سال اول اجرای این طرح موفقیت‌هایی در زمینه کاهش هزینه‌های پرداختی مردم به دست آمد، با این حال از آنجاکه بار اصلی هزینه‌ها بر دوش دو صندوق اصلی بیمه کشور (بیمه سازمان تامین اجتماعی و بیمه سلامت) است، رویکرد پول‌پاشی بدون برنامه دولت به این بخش با سوق دادن نظام بیمه‌ای کشور به ریل ورشکستگی، حالا بزرگ‌ترین چالش را برای نظام سلامت کشور ایجاد کرده است.

با علم به این موضوع و با انتشار خبر استعفای قاضی‌زاده‌هاشمی، وزیر بهداشت از این سمت همان‌طور که علی نوبخت‌حقیقی عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی عنوان کرده، این اقدام یک فرار رو به جلو از سوی وزیر بهداشت دولت دوازدهم است؛ چراکه بودجه وزارت بهداشت نسبت به سال گذشته حداقل ۱۰درصد افزایش پیدا کر‌د‌ه است، وزارت بهداشت د‌ر زمینه مصرف بودجه، قانون ر‌ا رعایت نمی‌کند و برآورد‌ها هم این را نشان می‌دهد که کمبود بودجه در پیشبرد طرح تحول سلامت علت این استعفاست و به قولی همان‌طور که بار‌ها و پیش از این هم گفته شد، طرح تحول به بن‌بست رسیده است.

طی چهار سال اجرای طرح تحول سلامت، اعتبارات (عمومی و اختصاصی) وزارت بهداشت با رشد ۱۸۹ درصدی (به‌طور میانگین سالانه ۴۷ درصد) از ۲۱.۷ هزار میلیارد تومان در سال ۱۳۹۲ به حدود ۶۲.۷ هزار میلیارد تومان در سال ۹۶ رسیده است. در همین زمینه طی اجرای طرح تحول سلامت، هزینه‌های درمانی بیمه تامین اجتماعی از ۷.۷ هزار میلیارد تومان در سال ۹۲ به ۱۹.۶ هزار میلیارد تومان در سال ۹۵ رسیده است که این مورد یکی از عوامل اصلی کسری منابع در بیمه تامین اجتماعی است. این فشار مالی بر بیمه سازمان تامین اجتماعی موجب شده بدهی سازمان تامین اجتماعی به بانک‌ها از چهار میلیارد تومان در سال ۹۰ به حدود ۹ هزار میلیارد تومان در سال ۹۵ برسد که درصورت ادامه این روند، این امر می‌تواند نظام بیمه‌ای کشور را از هستی ساقط کند. علاوه‌بر تامین اجتماعی، هزینه بیمه سلامت نیز از ۴.۸ هزار میلیارد تومان در سال ۱۳۹۴ به ۱۰ هزار میلیارد تومان در سال ۱۳۹۶ رسیده است که حالا بخش سلامت را با کسری بیش از سه‌هزار میلیارد تومانی مواجه کرده است. نکته قابل تامل اینکه طی اجرای طرح تحول سلامت تعرفه پزشکان با رشد چشمگیر، بخش بزرگی از اعتبارات این بخش را بلعیده است، به‌طوری که طی چهار سال اخیر تعرفه پزشکان عمومی حدود ۱۲۵ درصد، تعرفه پزشکان متخصص ۱۴۸ درصد و تعرفه جراحی حدود ۱۷۲ درصد افزایش یافته است که همگی از تورم سالانه فاصله نجومی دارند. بر این اساس، اگر هزینه‌های بخش هتلینگ (اقامت) را نیز به این بخش اضافه کنیم، بخش عمده بودجه طرح تحول سلامت به جیب پزشکان و خدمات بیمارستان‌ها اختصاص یافته است.

منابع و اعتبارات طرح تحول نظام سلامت بخشی از منابع قانونی تامین‌کننده هزینه‌های نظام سلامت عبارتند از:: ۱- یک‌درصد مالیات بر ارزش افزوده (موضوع ماده ۳۷ قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت)، ۲- ۱۰ درصد منابع هدفمندی یارانه‌ها (موضوع ماده ۴۶ قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت)، ۳- عوارض بر تولید و واردات و عرضه کالا‌ها و خدمات آسیب‌رسان (موضوع ماده ۴۸ قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت)، ۴- عوارض بر مواد دخانی و قندی (موضوع ماده ۶۹ قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت)، ۵- تخصیص اعتبار از طریق منابع عمومی و اختصاصی قوانین بودجه سنواتی ۶- برخی کمک‌ها ازجمله افزایش تنخواه‌گردان موضوع ماده «۱۰» قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت و اعتبارات موضوع ماده «۱۲» قانون تشکیل سازمان مدیریت بحران کشور (موضوع بند «م» ماده ۲۸ قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت ۲.۱۰ درصد از حق بیمه پرداختی شخص ثالث (موضوع ماده ۳۰ قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی ۲۲) از دیگر مواردی است که منابع تامین‌کننده این بخش هستند. افزایش ۱۸۹ درصدی اعتبارات وزارت بهداشت همان‌طور که گفته شد، طرح تحول سلامت از اردیبهشت سال ۹۳ کلید زده شد. بررسی آماری از عملکرد اعتبارات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در اجرای طرح تحول سلامت نشان می‌دهد مجموع اعتبارات (عمومی و اختصاصی) این وزارتخانه در سال ۹۲ حدود ۲۱ هزار و ۷۰۴ میلیارد تومان بوده است که با اجرای طرح تحول سلامت، این میزان با رشد چشمگیر ۴۷ درصد در سال ۹۳ نزدیک به ۳۱ هزار و ۹۴۹ میلیارد تومان رسیده است. در سال ۹۴ اعتبارات وزارت بهداشت با افزایش ۱۱ درصدی نسبت به سال ۹۳ از ۳۱ هزار و ۹۴۹ میلیارد تومان به ۳۵ هزار و ۵۸۸ میلیارد تومان رسید. نکته قابل ذکر اینکه گرچه اعتبارات وزارت بهداشت برای طرح تحول سلامت در سال ۹۴ رشد اندکی را نسبت به سال ۹۳ تجربه کرد، با این حال میزان اعتبارات این سال وزارت بهداشت حدود ۶۴ درصد بیش از سال قبل از اجرای طرح تحول سلامت (سال ۹۲) بود. در سال ۹۵ اعتبارات وزارت بهداشت با رشد ۲۲ درصدی از ۳۵ هزار و ۵۸۸ میلیارد تومان در سال ۹۴ به ۴۳ هزار و ۲۷۲ میلیارد تومان رسید که نسبت به سال ۹۴ افزایش قابل‌توجهی است. در سال ۹۶ نیز اگرچه عملکرد اعتبارات (عمومی و اختصاصی) وزارت بهداشت منتشر نشده است، با این حال بودجه مصوب این وزارتخانه برای سال ۹۶ حدود ۶۲ هزار و ۶۸۹ میلیارد تومان بوده که حاکی از رشد ۴۵ درصدی اعتبارات این وزارتخانه است. در جمع‌بندی مشاهده می‌شود طی چهار سال اجرای طرح تحول سلامت اعتبارات (عمومی و اختصاصی) وزارت بهداشت با رشد ۱۸۹ درصدی (به‌طور میانگین سالانه ۴۷ درصد) از ۲۱ هزار و ۷۰۴ میلیارد تومان در قبل از اجرای طرح (سال ۹۲) به حدود ۶۲ هزار و ۶۸۹ میلیارد تومان در سال ۹۶ رسیده است.

جیب پزشکان را پر کردند گرچه به‌لحاظ عدم اجرای طرح جامع مالیاتی و سیستم‌های حسابرسی در ایران آمار رسمی از درآمد پزشکان وجود ندارد، با این حال بررسی نظام پرداختی پزشکان نشان می‌دهد تعرفه‌های پزشکان پس از اجرای طرح تحول سلامت به‌طور انفجاری رشد کرده است، به‌طوری که در مورد تعرفه پزشکان درصد افزایش سالانه ویزیت پزشک عمومی در سال ۹۱ حدود ۱۸.۹ درصد بوده که این میزان در سال ۹۲ به ۲۰.۵ درصد، در سال ۹۳ به ۵۰.۹ درصد، در سال ۹۴ به ۱۵ درصد، در سال ۹۵ به ۱۵.۲ درصد و در سال ۹۶ به حدود پنج درصد رسیده است. همچنین درصد رشد ویزیت پزشکان متخصص بین سال‌های ۹۱ تا ۹۶ به ترتیب ۱۹.۱ درصد، ۱۵.۱ درصد، ۶۳.۹ درصد، ۱۵ درصد، ۱۴.۸ درصد و درنهایت ۵.۳ درصد بوده است. همچنین طی سال‌های ۹۱ تا ۹۶ تغییرات تعرفه جراحی از ۲۳.۳ درصد در سال ۹۱ به ۱۸.۹ درصد در سال ۹۲، ۱۲۰ درصد در سال ۹۳ و پنج درصد در سه سال اخیر بوده است. این ارقام یعنی رشد نجومی تعرفه سالانه پزشکان در حالی است که طی سال‌های ۹۱ تا ۹۶ تورم سالانه به ترتیب ۳۰.۵ درصد، ۳۴.۸ درصد، ۱۵.۵ درصد، ۱۱.۹ درصد، ۹.۴ درصد و ۹.۶ درصد بوده است. بر این اساس گرچه در سال‌های ۹۱، ۹۲ و ۹۶ رشد تعرفه‌های پزشکان کمتر از رشد تورم سالانه است، اما رشد تعرفه‌های پزشکی طی سال‌های ۹۱ تا ۹۶ به ترتیب برای پزشکان عمومی حدود ۱۲۵ درصد، برای پزشکان متخصص ۱۴۸ درصد و برای جراحی حدود ۱۷۲ درصد افزایش یافته است. این در حالی است که جمع تورم سالانه این دوره حدود ۱۱۱ درصد است. همچنین نکته جالب توجه افزایش تعرفه پزشکی این است که شخص قاضی‌زاده‌هاشمی به‌عنوان وزیر بهداشت به‌جای کنترل هزینه‌های طرح تحول سلامت، به‌شدت نسبت به منتقدان افزایش نجومی تعرفه‌های پزشکان معترض می‌شد و در دفاع از افزایش نجومی تعرفه‌ها از هیچ اقدامی کوتاهی نکرد. نکته دیگر افزایش نجومی تعرفه‌های پزشکان، ایجاد نابرابری و تبعیض بین کادر درمانی شاغل در وزارت بهداشت بود، به‌طوری که عمده اعتبارات طرح تحول سلامت به جیب پزشکان رفت و پرستاران و کادر اداری بیمارستان‌ها و درمانگاه‌های شهری و روستایی و کلینیک‌ها از این موهبت وزیر بهداشت برخوردار نشدند.

رشد ۱۸۸ درصدی هزینه هتلینگ (اقامت) در بیمارستان‌ها یکی دیگر از نکات قابل تامل اجرای طرح تحول سلامت، افزایش نجومی هزینه هتلینگ یا هزینه اقامت در بیمارستان‌ها است، به‌طوری که بررسی داده‌های آماری نشان می‌دهد رشد هزینه هتلینگ (اقامت) بیمارستان‌های دولتی کشور در سال‌های ۹۱ تا ۹۶ به ترتیب ۳۵ درصد، ۲۰ درصد. ۸۵.۲ درصد، ۲۰.۳ درصد، ۲۳ درصد و پنج درصد بوده است. این در حالی است که طی این دوره (سال‌های ۹۶-۹۱) میزان تورم سالانه به ترتیب ۳۰.۵ درصد، ۳۴.۸ درصد، ۱۵.۵ درصد، ۱۱.۹ درصد، ۹.۴ درصد و ۹.۶ درصد بوده است؛ لذا مشاهده می‌شود رشد هزینه هتلینگ (اقامت) بیمارستان‌های دولتی کشور به‌جز سال ۹۶ در همه سال‌های اجرای طرح تحول سلامت از تورم سالانه بیشتر بوده که بیشترین مقدار آن مربوط به سال ۹۳ با تفاوت ۷۰ درصدی است.

ورشکستگی؛ سهم صندوق‌های بیمه از طرح تحول سلامت یکی از پیامد‌های پول‌پاشی بی‌حساب و کتاب به طرح تحول سلامت، سوق دادن صندوق‌های بیمه به ریل ورشکستگی است. بر این اساس، پس از اجرای طرح تحول سلامت از آنجاکه بار اصلی هزینه‌های این طرح بر دوش دو بیمه اصلی درمان کشور یعنی بیمه تامین اجتماعی و بیمه سلامت گذاشته شد، با رشد هزینه‌ها، این دو بیمه عملا به ریل ورشکستگی کشانده شدند به‌نحوی که طی دو سال پس از اجرای طرح تحول سلامت، هزینه‌های درمان تامین اجتماعی بیش از ۴۴ درصد در سال رشد داشت در حالی که رشد درآمد‌های تامین اجتماعی کمتر از ۲۳ درصد در سال بوده است. براساس محاسبات سازمان تامین اجتماعی، در سال‌های ۱۳۹۳ و ۱۳۹۴ بیش از ۶۵۰۰ میلیارد ریال بار مالی مضاعف بر دوش این سازمان قرار گرفته است. علاوه‌بر این براساس آنچه در نمودار آمده، با اجرای طرح تحول سلامت هزینه درمان سازمان تامین اجتماعی از ۷.۷ هزار میلیارد تومان در سال ۹۲ به ۱۱.۸ میلیارد تومان در سال ۹۳، ۱۶.۱ هزار میلیارد تومان در سال ۹۴ و ۱۹.۶ هزار میلیارد تومان در سال ۹۵ رسیده است. در همین زمینه گزارش مرکز پژوهش‌های مجلس نشان می‌دهد بدهی سازمان تامین اجتماعی به بانک‌ها از چهار میلیارد تومان در سال ۹۰ به ۹ هزار میلیارد تومان در سال ۹۵ رسیده که این روند اگر ادامه داشته باشد، تا سال ۱۴۰۴ کسری نقدینگی این سازمان به ۱۱۴ هزار میلیارد تومان خواهد رسید که می‌تواند نظام بیمه‌ای کشور را از هستی ساقط کند. درخصوص سازمان بیمه سلامت نیز به استناد قانون بودجه سال ۱۳۹۶ هزینه‌ها با رشد فزاینده از ۴.۸۷۵ میلیارد تومان در سال ۱۳۹۴ به ۱۰ هزار میلیارد تومان در سال ۱۳۹۶ رسیده است و برای سال ۱۳۹۵ نیز اوراق مالی به میزان هشت‌هزار میلیارد تومان برای نخستین‌بار در کشور برای جبران کسری این سازمان منتشر شد.

کسری ۳ هزار میلیارد تومانی بخش سلامت با توجه به بررسی‌های آماری بدهی طرح تحول سلامت در حوزه بیمارستانی (حقوق و دستمزد و کارانه پزشکان و متخصصان و...) و همچنین بدهی به سازمان‌های دارویی درمجموع تا زمستان سال ۹۶ بالغ بر ۱۵ هزار میلیارد تومان بوده که از این میزان بالغ بر چهار هزار میلیارد تومان آن بدهی دارویی است. همچنین وزارت بهداشت نیز بیش از ۱۲ هزار میلیارد تومان بابت خدمات درمانی ارائه‌شده از سازمان‌های بیمه‌ای طلبکار است، لذا درصورت پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها از جانب سازمان‌های بیمه‌ای، بازهم کسری بخش سلامت بیش از سه‌هزار میلیارد تومان خواهد بود.

مدیریت پس از بحران به‌جای سلامت‌محوری کلیات طرح تحول سلامت مبتنی‌بر هشت بسته اجرایی شامل ۱- کاهش میزان پرداختی بیماران در بیمارستان‌های دولتی، ۲- حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم، ۳- حضور پزشکان متخصص مقیم در بیمارستان‌های دولتی، ۴- ارتقای کیفیت هتلینگ (اقامت) در بیمارستان‌های دولتی، ۵- ارتقای کیفیت خدمات ویزیت در بیمارستان‌های دولتی، ۶- برنامه ترویج زایمان طبیعی، ۷- برنامه حفاظت مالی از بیماران صعب‌العلاج، خاص و نیازمند و ۸- راه‌اندازی اورژانس هوایی است. براساس آنچه از محور‌های این طرح مشخص است، این طرح عمدتا بر بیمارمحوری متمرکز شده و از سلامت‌محوری یا رویکرد‌های کنترل هزینه و پیشگیرانه غافل شده است. در این زمینه بررسی عملکرد اعتبارات بخش سلامت نشان می‌دهد در سال ۹۶ حدود ۹۳ درصد از اعتبارات این بخش، اعتبارات هزینه‌ای است که به‌نحوی عمده آن برای پرداخت حقوق و دستمزد و جبران خدمات پزشکان و کارکنان وزارت بهداشت اختصاص می‌یابد. همچنین بررسی آماری علل مرگ‌ومیر در کشور نشان می‌دهد طی سال‌های اخیر که طرح تحول سلامت اجرا شده، به‌دلیل بیمارمحوری و بی‌توجهی به رویکرد پیشگیری، شاخص‌های سلامت به‌شدت افت کرده است. برای مثال طی سال‌های ۸۹ تا ۹۶ تعداد کل مرگ‌ومیر در کشور از ۳۹۳ هزار نفر در سال ۸۹ به ۳۷۲ هزار نفر در سال ۹۲، به ۳۳۸ هزار نفر در سال ۹۳، به ۳۶۹ هزار نفر در سال ۹۵ و به ۳۷۶ هزار نفر در سال ۹۶ رسیده است که روند آرامی است، با این حال طی این مدت درصد مرگ‌ومیر بیماران قلبی به‌شدت افزایش یافته است، به‌طوری که تعداد مرگ‌ومیر قلبی از کل مرگ‌ومیر در کشور از ۲۵ درصد در سال ۸۹ به ۳۵ درصد در سال ۹۲، ۳۸ درصد در سال ۹۳، ۴۰ درصد در سال ۹۵ و به ۴۱ درصد در سال ۹۶ رسیده است. البته این میزان در شهر تهران طی سال‌های اخیر به حدود ۴۵ درصد در سال ۹۶ رسیده است. بر این اساس، افزایش شدید مرگ‌ومیر قلبی- عروقی نشان می‌دهد وزارت بهداشت در اجرای طرح تحول سلامت بیش از آنکه سلامت‌محوری را اولویت خود قرار دهد و بودجه پیشگیری را افزایش دهد، عمدتا یک سیستم مدیریتی پس از بحران است که حالا با گذشت چهارسال و نیم از اجرای آن، علاوه‌بر اینکه خود دچار مشکلات عدیده مالی و اجرایی شده، بخش‌های بیمه‌ای کشور همچون سازمان تامین اجتماعی را نیز دچار بحران مالی کرده است.