تکنیک های درمان فیستول گوارشی در آندوسکوپی دستگاه گوارش

توسعه دستگاه های اندوسکوپ انعطاف پذیر جدید و دسترسی به آن ها بسیاری از بیماران را از خطر مرگ رهانیده است. تکنیک‌های آندوسکوپی شامل استنت‌های گوارشی، بخیه زدن آندوسکوپی، آندواسفنج، وکیوم تراپی و غیره است. این مطلب، موارد کاربرد، شواهد، جزئیات روند عمل، اثربخشی و عوارض تکنیک‌های مختلف آندوسکوپی در مدیریت فیستول های گوارشی را توضیح می‌دهد.

 

 فیستول گوارشی چیست ؟

فیستول گوارشی یک ارتباط غیرطبیعی بین اپیتلیوم دستگاه گوارش و سایر اندام ها یا سطح بدن است. فیستول های گوارشی غالبا ناشی از عمل های جراحی است و دهه ها به شیوه جراحی درمان می شدند، که با عوارض و مرگ و میر بالایی همراه بود. طی زمان درمان های آندوسکوپی و رادیولوژی مداخله ای گسترش یافتند. اولین درمان های آندوسکوپی تقریباً 25 سال پیش با چسب های بافتی مانند چسب سیانواکریلات جراحی و یا چسب فیبرین گلو برای فیستول گوارشی های انترو-کوتانئوس گزارش شد . از آن زمان تاکنون بهبود دستگاه های ( clipping) و  استنت های ( self-expandable metal stents (SEMS)) تکنیک های آندوسکوپی را به طور قابل توجهی ارتقا داده اند. همچنین درمان های آمبولیزاسیون فیستول گوارشی به عنوان یک روش غیر جراحی و یا با حداقل تهاجم توسعه یافتند، که شامل انسداد انتخابی فیستول با مواد آمبولیک مانند چسب های بافتی است.

بر اساس تجریات مراکز درمانی متعدد طی سالیان اخیر استانداردی گام به گام جهت مراقبت از بیماران مبتلا به فیستول گوارشی تکامل یافته که در نگاهی کلی شامل موارد ذیل می باشد :

1. کنترل سپسیس و مراقبت مناسب از پوست.
2. تغذیه،  به طور ایده آل از طریق مسیر روده.
3. تعریف آناتومی زیرین مجاری فیستول گوارشی.
4. درمان قطعی خود فیستول گوارشی

 فیستول ها در این رویکرد محافظه کارانه معمولاً در عرض 6 هفته بسته می شوند در غیر این صورت مداخله جراحی عموماً برای آن دسته از فیستول گوارشی ‌هایی که علی‌رغم مدیریت اولیه باقی می‌مانند، مورد نیاز است.

طبقه بندی فیستول های گوارشی دستگاه گوارش :

فیستول گوارشی داخلی

فیستول گوارشی داخلی، ارتباطی غیر طبیعی بین اپیتلیوم گوارشی و یک ناحیه داخلی (فضای صفاقی، فضای خلفی صفاقی، قفسه سینه یا اندام دیگر) است.

فیستول گوارشی خارجی

فیستول گوارشی خارجی، ارتباطی غیر طبیعی بین اندام گوارشی و پوست است.

سایر طبقه بندی ها

فیستول گوارشی ها را همچنین می توان بر اساس علت شناسی(etiology)، آناتومی (منشا و محل پایان) یا میزان خروجی (خروجی کم:کمتر از 500 میلی لیتر در روز، خروجی بالا: بیشتر از 500 میلی لیتر در روز) طبقه بندی کرد.

درک علت، آناتومی و محل فیستول گوارشی در یافتن شیوه مناسب برای شناسایی و بستن آندوسکوپی آن نقش  مهمی  دارد.

فیستول گوارشی ها را نیز می توان به حاد و مزمن تقسیم کرد:

التهاب در فیستول گوارشی حاد پایدار و در فیستول گوارشی مزمن، فروکش کرده است. با وجود چالش بر انگیز بودن درمان فیستول های گوارشی مزمن تکنیک ‌های آندوسکوپی جدید نتایج امیدوارکننده ‌ای نشان می‌دهند.

غالب فیستول های گوارشی ایاتروژنیک (عارضه جراحی) هستند.

جدول 1 علل فیستول گوارشی بعد از عمل (Postoperative)

بیماری کرون(Crohn’s) بدخیمی(Malignancy) تابش - تشعشع جسم خارجی(Foreign body) عفونت های مزمن (سل، اکتینومیکوز) آسیب خورنده(Corrosive) بیماری دیورتیکولار

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ملاحظات کلی برای درمان فیستول گوارشی

هدف درمان آندوسکوپی ایجاد مانعی در محل فیستول گوارشی و بازیابی باز بودن مجرا با استفاده از تکنیک ‌های آندوسکوپی است.

جدول 2 روش های آندوسکوپی برای بسته شدن فیستول گوارشی دستگاه گوارش

استنت گذاری FCSEMS: ، PCSEMS، SEPS برش TTSC : و OTSC بخیه زدن آندوسکوپی چسب های بافتی: چسب فیبرین گلو و چسب فیستول گوارشی سیانواکریلات وکیوم درمانی آندوسکوپی: اندو اسفنج (endo-sponge )

 اصول مشترک تکنیک‌های آندوسکوپی

 نیاز به واحدهای آندوسکوپی

 بر لزوم دسترسی به تجهیزات فلوروسکوپی در محل جراحی و حضور دستیاران پرستاری مسلط به روش‌های درمانی پیچیده مانند کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی ، قرار دادن استنت فلزی و.... مهارت دارند در زمان انجام عمل تاکید شده است.

معاینه تشخیصی بیمار آندوسکوپی

پس از انجام آندوسکوپی تشخیصی ، هنگامی که دهانه فیستول گوارشی مشخص شد، ماده رادیواپک محلول در آب برای ارزیابی طول و قطر مجرای فیستول گوارشی تزریق میشود، که تشخیص نقاط نشتی را میسر می سازد. پاکسازی موضع تحت تصویربرداری مستقیم آندوسکوپی و بررسی وجود التهاب یا نکروز اطراف بافت توسط اندوسکوپیست ضروری است. زیرا وضعیت بافت بر انتخاب تکنیک مناسب برای بسته شدن تاثیرگذار است. سپس، با گذراندن آندوسکوپ تحت تصویر مستقیم، بررسی محتاطانه مسیر فیستول گوارشی مشروط بر گستردگی مجرا فیستول گوارشی به اندازه کافی انجام می شود. حفره نشتی باید تحت دید مستقیم با استفاده از آسپیراسیون، شستشو با سالین و بسکت ها یا اسنیر ها پاکسازی شود. استفاده از برس فیستول گوارشی در فیستول پری آنال برای تمیز کردن و برداشتن اپیتلیوم لازم می باشد. برای جلوگیری از پارگی، به ویژه در حفره های دیواره نازک تازه تشکیل شده، باید از حداقل (دمیدن) CO2 استفاده شود. همچنین از پراکسید هیدروژن برای لوکالایز کردن فیستول گوارشی مقعدی و متیلن بلو برای کمک به لوکالیزه کردن محل فیستول گوارشی، به ویژه فیستول گوارشی های (gastro-cutaneous) استفاده می شود.

درمان های موجود و پیگیری بعد از عمل

در گام بعدی، آندوسکوپیست بر اساس یافته های تشخیصی مناسب ترین شیوه درمانی برای بیمار اتخاذ می کند. کیفیت و اثربخشی بسته شدن فیستول باید در طول عمل، بلافاصله پس از بسته شدن و در طول مدت پیگیری به وسیله اندازه گیری بالینی خروجی (output) از محل فیستول گوارشی با استفاده از رادیوگرافی کنتراست یا توموگرافی کامپیوتری ارزیابی شود.

جدول 3 خلاصه ای از میزان موفقیت فیستول گوارشی
میزان موفقیت	روش آندوسکوپی	اتیولوژی	محل فیستول گوارشی
>90% 76-83% --	FSEMS، PSEMS FSEMS، SEPS انسداد سپتوم قلب	برداشتن لوله PEG، جراحی پس از باریاتریک، بدخیمی	Esophagus (Tracheo-esophageal, bronchoesophageal, esophagopleural)
75-89% 40-80% --	TTSC، OTSC اندو- بخیه چسب بافتی، سپتوم قلب مسدود کننده ها	بدخیم (سرطان مری، سرطان ریه، لنفوم) خوش خیم (ایتروژنیک، تروما، عفونت)	Gastric (Gastrocutaneous, gastro-gastric, gastroduodenal, gastrocolonic)
50-70% -- 70-90%	FSEMS چسب بافتی، OTSC، وکیوم درمانی آندوسکوپی	بعد از جراحی، بدخیمی، بیماری کرون	Colonic(Colovesical, colovaginal, colocutaneous)

FCSEMS, fully covered self-expandable metal stent; PCSEMS, partially covered self-expandable metal stent; SEPS, self-expanding plastic stent; PEG, percutaneous endoscopic gastrostomy; TTSC, through-the-scope clip; OTSC, over-the-scope clip

تکنیک های آندوسکوپی فردی استنت

استنت ها ابزاری استوانه ای برای حفظ یا بازیابی باز بودن مجرا در دستگاه گوارش هستند که با ایجاد مانع موقت در مجرا، ناحیه نشت را پوشانده و ترشحات گوارشی را از مجرای فیستول گوارشی دور می کند. استنت های لومینال در مدیریت نشت یا سوراخ های مربوط به مری ، معده ، و روده بزرگ مفید هستند و در مقایسه با درمان محافظه کارانه منجر به تغذیه زودهنگام روده ای، اقامت کوتاه تر در بیمارستان و مرگ و میر کمتر در بیمارستان می شوند.

 ویژگی های متعددی در انتخاب نوع استنت دخیل هستند:

1. نوع استنت پلاستیکی یا فلزی.
2. کاملاً پوشیده، تا حدی پوشیده یا بدون پوشش.
3. محل فیستول گوارشی در دستگاه گوارش.

استنت های فازی: متداول ترین آلیاژ فلزی مورد استفاده نیتینول (مخلوط نیکل و تیتانیوم) است.

استنت های پلاستیکی: اسکلتی پلی استری چوشیده شده با یک غشای سیلیکونی است. توجه به پوشش استنت قبل از استقرار ضروری است.

• استنت‌های بدون پوشش در داخل دیوار جاسازی می‌شوند که از مهاجرت جلوگیری می‌کند و استخراج استنت را دشوار می‌کند.
•  افزودن یک پوشش سیلیکونی یا پلی اورتان به مش استنت، مانند SEMS کاملا پوشیده (FCSEMS)، از رشد درون بافتی جلوگیری می کند و این استنت ها به راحتی قابل خارج کردن هستند.
•  SEMS های نیمه پوشیده شده (PCSEMS) دارای بخش کوچکی در انتهای آن هستند که پوشش داده نمی شود.
• استنت های پلاستیکی خود منبسط شونده، نیز استنت هایی با پوشش کامل هستند اما نرخ مهاجرت بالاتری دارند.

دو روش برای استقرار استنت وجود دارد:

1. استقرارnon-through-the-scope، یا استقرار با تکنیک کنار هم(side-by-side)
2. استقرار through-the-scope (TTS).

شایع ترین عوارض استفاده از استنت گوارشی

•  خونریزی و سوراخ شدن داخل مجرا
• مهاجرت استنت است که به میزان بیشتر در FCSEMS و درحد کمتر در PCSEMS.
• مسدود شدن استنت ها با غذا، رفع این مورد غالبا نیازمند مداخلات مجدد آندوسکوپی است.

در صورت تداوم نشت ، می توان استنت گذاری مجدد را در نظر گرفت. استنت گذاری آندوسکوپی در سالیان اخیر شیوه درمانی ارجح بوده است.

گیره های آندوسکوپی

clipping آندوسکوپی شیوه جدیدی است که در سالیان اخیر جهت بسته شدن فیستول گوارشی به کار می رود. گیره های TTS clips  (TTSCs) اغلب برای بستن نقایص مخاطی کوچک استفاده می شوند. سهولت استفاده، امکان باز کردن مجدد و چرخاندن گیره ها از مزیت های آن می باشد. با این وجود، قطر کوچک و نیروی فشرده سازی کم مانعی برای بسته شدن کامل نشت های گوارشی با ضخامت است. همچنین  درصورت وجود التهاب یا بافت نکروز شده، ممکن است ناکارآمد باشند و خارج شدن خود به خودی TTSCها از جای خود ، مدت زمان استفاده آنها را محدود می کند.

نوآوری over-the-scope clip (OTSC) با تحول شیوه قراردادن کلیپ بر محدودیت های TTSC ها غلبه کرد. OTSC به شکل پنجه خرس و ساخته شده از نیتینول با کلاهکی پلاستیکی است.

دندانه های گیره ها می توانند از نظر شکل متنوع باشند: دندانه های آتروماتیک، بلانت، تیز و هندسی خاص.

بخیه زدن

  تکنیک‌های جدید بخیه زدن امکان بسته شدن کامل نقایص مجرای دستگاه گوارش به ویژه عیوب بزرگ را در مقایسه با گیره ها (با اندازه بیش از 2 سانتی متر) فراهم می‌کند. اما این روش از نظر فنی پیچیده است و تنها باید توسط متخصصان آندوسکوپی آموزش دیده در زمینه بخیه آندوسکوپی انجام شود. اکنون، بخیه زدن آندوسکوپی با استفاده از دستگاه OverStitch انجام می شود.

 

 این دستگاه دارای یک دسته است که به هاب آندوسکوپ متصل است و بازوی سوزنی فلزی متصل به نوک آندوسکوپ را کنترل می کند. گرچه بخیه زدن به ویژه در درمان فیستول گوارشی ناشی از جراحی چاقی موثر بوده است مواردی از باز شدن مجدد اعلام شده. علاوه بر این، درنقاط مختلف دستگاه گوارش تکنیک های بخیه زدن با پیچیدگی مواجه می شود و نیاز به اصلاح بیشتری برای تبدیل به یک تکتیک کارآمد دارد.

چسب های جراحی بافتی

 چسب فیبرین گلو و چسب سیانواکریلات پزشکی چسب های بافتی رایج در سیل کردن عیوب دستگاه گوارش هستند. چسب فیستول گوارشی سیانواکریلات پزشکی قابلیت پلیمریزه شدن پس از تماس با آنیون ها موجود در بافت و مایعات بدن، دارند. در مقایسه با چسب فیبرین گلو خاصیت چسبندگی قوی تری دارد. عدم استحکام کششی و چسبندگی  چسب های فیبرین گلو می تواند میزان شکست بالاتر مرتبط با موارد درمان با چسب فیبرین گلو به را توضیح دهد. همچنین، چسب فیبرین گلو دارای منشا بیولوژیک پروتئین حیوانی یا انسانی است  که با مشکلات ذاتی آلرژی و انتقال بیماری پریون مرتبط است. به علاوه ، چسب های فیبرینی ممکن است توسط مایع غنی از آنزیم ترشح شده در فیستول های معده یا پانکراس تجزیه شود، که کاربرد آن ها را محدود در این فیستول ها  محدود می کند. همچنین قیمت چسب سیانواکریلات پزشکی بسیار ارزان تر از قیمت چسب فیبرین گلو هستند.

مکانیسم عمل چسب های فیستول سیانواکریلات پزشکی برای بستن مجرای فیستول ها براساس پیلمریزاسیون و کستینگ و القای یک پاسخ التهابی نتیجتا افزایش بافت فیبروزی و یا تشکیل گرانولومای جسم خارجی و نهایتا القا اپیتلیزاسیون است. مخلوط کردن چسب های فیستول سیانواکریلات جراحی با ماده حاجب لیپیودول باعث افزایش اپسیتی و کاهش سرعت پلیمریزیشن می شود، که نتیجتا تزریق آندوسکوپی از طریق سوزنی را تسهیل می کند و در عین حال خطر ابتلا به عفونت را به دلیل خاصیت ضد میکروبی این چسب های بافتی کاهش می دهد.

درمقایسه با سایر چسب های بافتی سیانو اکریلات،در  گلوبرن 2 پلیمریزاسیون به آرامی صورت می گیرد و برای تزریق از طریق سوزن نیاز به رقیق سازی ندارد با این وجود برای مشاهده درفلوروسلپی می بایست با لیپیودول مخلوط شود.

 

با توجه به اینکه چسب های بافتی سیانو اکریلات گلوبرن 2 تحت تأثیر آنزیم های معده یا پانکراس قرار نمی گیرد در بسته شدن فیستول گوارشی موفقیت آمیز عمل می کند. چسب فیستول گوارشی با مسدود کردن مسیرعبور محتویات دستگاه گوارش از فیستول گوارشی فرصت ترمیم بافت و بسته شدن فیستول را فرآهم میکند. چسب بافتی به طور رایج در نواحی قابل دسترسی آندوسکوپی مانند نشت پس از آناستوموز در دستگاه گوارش فوقانی و نشت یا فیستول گوارشی پس از جراحی چاقی به کار می روند. استفاده از چسب فیستول گوارشی ابتدا نیاز به اپیتلیال زدایی از بافت مرده اطراف فیستول گوارشی دارد. این عمل که منجر به پاسخ التهابی در هنگام سیل شدن فیستول گوارشی می شود.

این عمل را می توان به دو روش انجام داد:

1. استفاده از برس استاندارد سیتولوژی صفراوی برای ساییدن لبه ها.
2. استفاده از انعقاد پلاسمای آرگون در تنظیم توان کم.

ابتدا، یک کاتتر برای ممانعت از واکنش اجزای چسب فیستول گوارشی و اتصال به داخل اسکوپ وارد می شود و مقدار مناسب  چسب فیستول گوارشی بسته به اندازه فیستول گوارشی تزریق می شود.

مطالعات متعدد اثر چسب ها را در مدیریت دستگاه گوارش ارزیابی کرده اند. بستن موفقیت آمیز و سریعتر فیستول گوارشی های به  وسیله چسب جراحی بافتی و کاهش عوارض را گزارش کرده اند . متاآنالیز 14 مطالعه مروری کارایی چسب فیستول گوارشی سیانواکریلات پزشکی را ارزیابی و میزان موفقیت بالای 81 درصد را گزارش کرده است. علیرغم درصد موفقیت بالا، فیستول گوارشی با برون ده (نشت)بالا در موارد کمتری به تنهایی با چسب های فیستول گوارشی بسته می شوند. برای فیستول گوارشی های با قطر بزرگتر، می توان از درمان های دیگر به همراه تزریق چسب بافتی استفاده کرد. به طور مثال اخیرا نتایج امیدوارکننده ای از تلفیق مش ویکریل و چسب فیستول گوارشی بدست آمده است.

چسب های سیانواکریلات پزشکی چسب های سنتزی هستند که در تماس با مایعات وبافت های بدن مانند خون طی یک واکنش گرمازا پلیمریزه می شوند. چسب جراحی بافتی گلوبرن 2 تنها چسب فیستولی حاوی n-Butyl-2-cyanoacrylate به علاوه  کومونومر اختصاصی متاکریلوکسی سولفولان است. وجود این کو مونومر علاوه بر افزایش زمان پلیمریزاسیون، دمای حاصل از پلیمریزاسیون را به 45 درجه که حدودا نصف دمای پلیمریزاسیون سایر چسب های سیانواکریلات جراحی موجود است کاهش می دهد.تا کنون  از این چسب فیستول گلوبرن2 به عنوان سیلانت در درمان آندوسکوپی انواع فیستول های گوارشی مانند :

• فیستول پانکراس: حتی در درمان فیستول خارجی پانکراس مقاوم به سایردرمان های آندوسکوپی معمول
• فیستول‌های آناستوموزکننده ناشی از جراحی باریاتریک
• فیستول ازوفاگوبرونشیال ناشی از هتروتوپی معده
• فیستول های کولون زودرس پس از عمل
• فیستول های مقاوم gastric/duodenal (ناشی از جراحی های قبلی )با استفاده از گلوبرن 2 + لیپیودول همراه با یا بدون گیره
• درمان فیستول انتروکوتانئوس استفاده شده است

 همچنین هزینه های مربوط به مدیریت فیستول نقش تعیین کننده ای در سناریو درمان دارا است. مقایسه هزینه ‌های مورد انتظار مدیریت جراحی در مقابل درمان آمبولیزاسیون سیانواکریلات، شکی نیست که روش دوم روشی بسیار مقرون ‌به ‌صرفه ‌تر است و حتی می‌تواند در یک محیط سرپایی نیز انجام شود.

جدول 4 مقایسه روش های آندوسکوپی (مزایا و معایب)

عامل محدود کننده	مزایا	روش آندوسکوپی
تعبیه استنت  مانع از برداشتن استنت می شود (با روش APC یا استنت در استنت می توان آن را آسان کرد)	نرخ موفقیت فنی و بالینی بالا	استنت گذاری (FSEMS، PSEMS، SEPS)
میزان عود تاخیری بالا است	آسان برای استفاده محدود به عیوب تا اندازه 2-3 سانتی متر	گیره زدن: TTSC یا OTSC
نیاز به تخصص فنی بالایی دارد	قابل استفاده برای عیوب سایز بزرگ (بیش از 3 سانتی متر).	بخیه زدن آندوسکوپی
مونوتراپی ممکن است موثر نباشد و معمولاً نیاز به ترکیب با تکنیک های دیگر دارد	درصد موفقیت بالا برای فیستول گوارشی های کم خروجی و اندازه کوچک	چسب بافتی: چسب فیبرین گلو و چسب سیانواکریلات پزشکی
خونریزی ناشی از رشد درونی بافت گرانولاسیون به درون اسفنجی	می تواند در بیماران بدحال و ناپایدار که نیاز به کنترل منبع عفونی دارند استفاده شود	وکیوم درمانی آندوسکوپی

 

وکیوم تراپی آندوسکوپی یا اندو اسفنجی

بسته شدن با خلاء آندوسکوپی (EVAC) یا اندوسفنج روشی نوین و کم تهاجمی است. EVAC فشار منفی را به محل وارد می کند تا حفره را فرو بریزد و یک عایق ایجاد کند. این دستگاه از یک اسفنج و لوله متصل به مکش خلاء خارجی تشکیل شده است. که با  این حذف ترشحات به واسطه مکش ملایم و مداوم روی بافت باعث تشکیل بافت گرانوله می شود. به کمک قرار دادن اندو اسفنج در داخل حفره یا داخل لومن می توان محل نشتی را به طور کامل پوشش داد. پس از آنکه حفره به روش آندوسکوپی شستشو و دبرید می شود. بسته به اندازه سوراخ، آندوسکوپ باید محل نشتی (اگر اندازه کمتر از 1 سانتی متر باشد) یا حفره (اگر اندازه بیش از 1 سانتی متر باشد) را ارزیابی کند  و اندو اسفنج انتخاب شود.

EVAC در نشت آناستوموز پس از جراحی رکتوم ، آناستوموز مری و آناستوموز داخل قفسه سینه، نشت مری و درمان نشت معده، به ویژه پس از جراحی استفاده شده است. عوارض جانبی کم گزارش شده عبارتند از ناراحتی بیمار از قرار دادن لوله نازوگاستریک، دررفتگی اسفنج، خونریزی جزئی به دلیل تعویض اسفنج و تنگی آناستوموز است.

نتیجه گیری:

مدیریت فیستول دستگاه گوارش با چالشهای بسیاری روبرو است مانند: التهاب ناشی از قرار گرفتن در معرض ترشحات دستگاه گوارش منجر ، تغییر آناتومی، وجود بافت نکروزه شکننده، بدخیمی یا آسیب ناشی از تشعشع، که مدیریت را پیچیده تر می کنند. هر سناریو بالینی منحصر به فرد است و درمان آندوسکوپی باید برای هر بیمار فردی باشد.

رویکرد درمانی فیستول های گوارشی غالبا ترکیبی از چند تکنیک است. اصول مشترکی برای مدیریت فیستول های گوارشی شامل شناسایی فیستول گوارشی، درناژ تجمع مایع یا حفره ، سپس ارزیابی کامل و دقیق بافت اطراف فیستول گوارشی است. این  امر بسیار مهم است، زیرا تعیین می کند که کدام تکنیک درمانی مناسب است. تکنیک مورد استفاده باید با موفقیت جریان محتویات مجرا را قطع کند. بسته شدن فیستول گوارشی در حالت ایده آل باید در زمان انجام عمل، پس از بسته شدن و در حین پیگیری تایید شود.

انتخاب روش، اغلب به محل، اندازه نقص، بافت اطراف و تجربه آندوسکوپیست با تکنیک های مختلف بستگی دارد. مراقبت‌های چند تخصصی می‌تواند در دراز مدت مفید باشد. تیم های درگیر آندوسکوپی مداخله ای، رادیولوژی مداخله ای، جراحی و تغذیه هستند.

علیرغم تکامل تکنیک‌های آندوسکوپی در دهه گذشته، مدیریت فیستول گوارشی همچنان یک چالش است. روش های پیشرفته آندوسکوپی رویکردی کمتر تهاجمی و فیزیولوژیکی تر را برای درمان فراهم می کند.

جهت مطالعه بیشتر در رابطه با چسب سیانواکریلات پزشکی گلوبرن2 و درمان های فیستول های گوارشی به وبسایت پارسان درمان پاد مراجعه کنید.